学员报名表

学员承诺书：本人身体健康，自愿参加青村镇老年学校举办的老年教育公益性长班，遵守校规校纪，服从学校课程安排，上课期间因违反校规校纪或因本人身体原因所造成的一切后果由本人自行承担，与学校无关。

报名系统注意事项

1. 男性60-80周岁，女性50-80周岁，且已退休
2. 线下同一课程，学员只允许报名一个班级
3. * 带星号必须填写
4. 身份证、手机号码数字格式不能错
5. 每人限报3个班，系统报名一次机会

（姓名）：

性别：

男女

注：本校招生要求女50-80周岁，男60-80周岁，感谢支持。

文化程度：

身份证号：

年龄：

本人专长：

手机：

地址：

亲属电话：

亲属与学员的关系：

报名课程1：

报名课程2：

报名课程3：